Это важно знать

Овариальный резерв у женщин репродуктивного возраста.

Яичники являются одним из важных звеньев в сложном механизме нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. Любое воздействие на какое-либо звено этого механизма приводит к ответной реакции и взаимосвязано влияет на все компоненты репродуктивной системы (Гатаулина Р.Г. 2003; Александрова Н.В., Мишиева Л.А., 2007). Для выявления характера патологии яичников и выбора тактики реабилитации у женщин с различными формами и степенью выраженности нарушения функции гонад требуется углубленное исследование звена репродуктивной системы с комплексным применением современных диагностических методов исследования (Гатаулина Р.Г. 2003; Шкарупа И.Н., 2004).

В последние годы в клинической практике широко используется понятие «овариального резерва», как функциональное состояние репродуктивной системы, полноценность которой обеспечивает рост, созревание ооцита в доминантном фолликуле, овуляцию и оплодотворение полноценной яйцеклетки (Мишиева Н.Г., Назаренко Т.Н., 2007; Боярский К.Ю., 2009). Согласно современным представлениям (Gleicher N., Weghofer A., 2011), выделяют тотальный овариальный резерв, который объединяет в себе фолликулярный запас (количество ооцитов в яичнике) и фолликулогенез (формирование и функционирование доминантного фолликула и желтого тела).

В мировой литературе сообщения о неинвазивных методах, определяющих состояние овариального резерва, стали появляться еще с конца 80-х годов (Navot D. et al., 1987). Обсуждается роль все более новых факторов, способных наиболее точно отразить функциональное состояние яичников (Боярский К.Ю., 2005; Gregory L., 1998; Sheffer G. Et al., 2003). Обобщая известные в литературе сведения, большинство авторов (Боярский К.Ю., 2005; Марченко А.А., 2007; Назаренко Т.А. и соавт., 2008),

выделяют следующие методы оценки овариального резерва: 1. Клинические данные.

На протяжении жизни женщины в яичнике непрерывно происходят процессы роста, атрезии и дегенерации фолликулов (Guerriero S., Ajossa S., Mais V. et al., 1997). Закономерности фолликуло - и стероидогенеза до сих пор остаются дисскутабельными. Известно, что в течение жизни количество фолликулов прогрессивно уменьшается (Зеленецкая В.С., 1986; Dizogero J., 1985). Сравнительно небольшой процент «убыли» связан с овуляцией, основное число фолликулов подвергается атрезии (Диденко Л.В., Боровая Т.Г., Волкова О.В., 1999). Окончательное формирование яичников завершается только к периоду половой зрелости, занимающему около 30-35 лет жизни женщины, после чего функция яичников постепенно угасает. Также следует отметить, что наличие менструальной функции и даже овуляции не отражает репродуктивный потенциал женщины. Исследования Lee S. (1998) показали, что при последних родах средний возраст женщин, не использовавших контрацептивных средств, составляет 41-43 года, тогда как овуляторная функция, измеренная по концентрациям эстрадиола и прогестерона, остается в пределах нормы до 45 лет, и средний возраст менопаузы составляет около 50 лет.

Следует особенно выделить влияние таких факторов на овариальный резерв, как курение, стресс, алкоголь, оперативные вмешательства на яичниках.

2. Ультразуковые тесты.

Особое место в определении функционального состояния яичников занимает УЗИ, включающее определение объема яичника, числа антральных фолликулов и допплерометрию (кровоснабжение).

Рисунок 1. Подсчет антральных фолликулов.

Рисунок 2. Определение объема яичников.

В исследования разных авторов имеются указания на колебание верхней границы нормы объема яичника от 8,0 до 9,9 см³ (Демидов В.Н., 2005; Гус А.И., 2006). Оценивая овариальный резерв, Syrop C.H. et al (1995), впервые установили, что снижение объема яичника менее 3 см³ является неблагоприятным прогностическим признаком состояния овариального пула. В настоящее время, благодаря разрешающей способности УЗИ с помощью трансвагинального датчика, можно увидеть

фолликулы размером до 2 мм. Предполагается, что существует прямо пропорциональная зависимость между пулом примордиальных фолликулов и числом растущих фолликулов, поэтому при снижении пула примордиальных фолликулов уменьшается размер когорты фолликулов ежемесячно отбираемых в овуляторном цикле. Наличие в яичнике менее 5 антральных фолликулов свидетельствует о значительном снижении овариального резерва (Syrop C.H., 1996; Hung Y.N. et al, 2000).

Известно, что адекватное кровоснабжение яичников крайне необходимо для их нормального функционирования (Соломатина А.А., Сикорская Н.В., 2004; Волков Н.И., Юсуфбекова У.Ю., 2005; Зуев В.М., 2006). С целью оценки фолликулогенеза проводят динамическое наблюдение на протяжении менструального цикла за ростом фолликула (фолликулометрия) и измеряют кровоснабжение желтого тела.

Рисунок 3. Кровоснабжение желтого тела.

3. Гормональные тесты.

Исследование секреции гонадотропинов и половых стероидных и нестероидных гормонов применяется, как дополнительный метод в комплексной оценке овариальной функции.

Определение базального уровня ФСГ на 3-й день менструального цикла в качестве оценочного теста овариального резерва проводилась многими

авторами (Muasher S.J. et al. 1998; Scharif K., 1998) Установлено, что при уровне ФСГ менее 15 МЕ/л частота наступления беременности составляет 17 %, при показателях ФСГ от 15 до 25 МЕ/л - 9,3%, более 25 МЕ/л - 3,6% (Scott R.T., Hofman G.E., 1990). Согласно мнению других авторов (Licciardi F.I., 1995), наиболее информативным тестом оценки овариального резерва является определение концентрации эстрадиола на 3-й день цикла (уровень эстрадиола более 80 пмоль/л является хорошим прогностическим признаком овариального резерва).

Исследования последних лет направлены на поиск более точных маркеров, способных оценить индивидуальные особенности старения репродуктивной системы женщины и определить биологический возраст яичников. В отечественных и зарубежных источниках активно обсуждается роль такого пептида, как антимюллеровый гормон (АМГ). Однако, изолированная оценка концентрации АМГ в сыворотке крови не может быть достоверным предиктором овариального резерва, в связи с чем большинство авторов определили значение таких параметров как ФСГ и эстрадиол, что позволяет в совокупности иметь наиболее точное представление о репродуктивном потенциале.

Таким образом, на фоне использования биохимических маркеров в оценке овариального резерва (АМГ, ФСГ, эстрадиол) наиболее значимым инструментальным методом является УЗИ с определением: объема яичников, количества антральных фолликулов, показателей интраовариального кровотока на протяжении менструального цикла.